呼吸器感染症の院内感染と予防対策

　医療従事者は患者と直接接触する業務を行うため、ヒトからヒトへ伝播を生じる病原体との曝露から職業感染症に罹患する可能性が常にある。医療機関等における主な職業感染としては、針刺し・切創等による血液媒介感染症、流行性ウイルス疾患等によるウイルス感染症、結核やインフルエンザ等による呼吸器感染症が挙げられる。2009年の新型インフルエンザA（H1N1）の流行では、若い世代に発症者が多かったことから、医療従事者の罹患も見られた。また、2015年の韓国における中東呼吸器症候群（Middle East Respiratory Syndrome ：MERS）の流行では日本には直接の影響はなかったものの、韓国国内では病院で感染伝播が起きたことから、医療従事者への感染や大病院が一時閉鎖に至るなど、病院経営を揺るがす事態にもなった。このような状況を受け、呼吸器防護への関心が高まっており、今回は医療機関等における呼吸用防護具による呼吸器感染症対策について述べる。

　感染は、①感染源の存在、②感染経路による体内への侵入および排出、③感受性の存在という3つの要件がすべてそろった場合に成立する。医療機関における感染経路は、空気・飛沫・接触の３つが挙げられ、空気・飛沫感染により呼吸器感染症は起きる。空気感染の代表的な疾患は、結核・麻疹・水痘であるが、空気感染する感染症については、RoyとMiltonの提唱した新しい分類がある（表１）^１,２）。コロナウイルスやインフルエンザウイルスでも、密閉された空間では空気感染の可能性が示唆されている。
　日本は先進国のなかでも結核の中蔓延国であり、現在も年間2万人以上が発病し、うち約1割にあたる2千人が死亡している。過去の流行時に感染していたが発症しなかった潜在性結核が高齢者に多く存在し、その高齢者の集団から多数の発症が起きるケースや、集団感染が起きるという構図が顕著になっている。また、複数の薬剤に耐性を持つ多剤耐性結核菌や超多剤耐性結核菌の存在も脅威である。医療従事者の職業性の呼吸器感染の事例で集団感染は年に40～60件程度確認されている。微熱や軽い咳を単なる風邪だと見過ごし、その後の一般健康診断等で肺の陰影が指摘され、発症していたことに気付くケース、結核を発病した医師や看護師らが長期間にわたって患者と接触し、知らず知らずのうちに同僚や患者を感染させ、集団発生につながったケースも全国で相次いでいる。
　結核研究所疫学情報センターによると、平成24年に全国の保健所で新規登録された発病の可能性が高い感染者8771人のうち医療職は38.7%を占める（新登録潜在性結核感染症患者全体に占める割合 看護師・保健師 23.2％、医師 4.2%、その他医療職 11.3%）^３,４）。日本における医療従事者、特に看護職の結核発病リスクは報告の年代、対象、算出方法に違いがあるが、同年代の女性に対して罹患は3～4倍程度高い^４〜６）。
　また、日本では看護師、臨床検査技師、病理関係者などの結核罹患率が高く、一般対象の数倍に及ぶとも報告されている^４,７）。この理由としては、看護師は患者と接する機会が他の医療従事者よりも多く、診断に必要な喀痰の採取やネブライザーの指導、吸引など、エアロゾルに曝露する危険性も高いためと推測される。臨床検査技師も同様に、外来等において採痰の指導や説明の実施、喀痰検査や結核患者の剖検など、結核菌への曝露の機会がある。

　産業保健は働く人の健康を守るという目的のために医学、看護学だけでなく、衛生工学、人間工学、心理学など学際的に取り組む実学であるが、働く人の健康を守るための対策のあり方として、①有害要因の除去、②工学的対策、③管理的対策、④防護具の順に優先されるべきとしている（表2）^１）。防護具は①～③の対策に比べ、費用負担が低く取り組みやすい対策であるが、産業保健の視点からは追加的な防護策という位置づけである。①～③の対策を行ったうえで防護具に対しても検討していくことが望まれる。
　また、従業員を雇用する立場である使用者の責務として、「安全配慮義務」がある。これは労務の提供にあたり、労働者の生命や健康等を危険から保護するよう配慮すべき使用者の義務である（労働契約法第5条）。医療機関においても適用され、組織として医療従事者が感染しないような取り組みを講ずる必要がある^１）。
　医療従事者への職業感染対策は、基本的な感染対策である『標準予防策』と前述に挙げた感染成立の3要件の１つである感染経路を遮断することで感染症の伝播を予防する『感染経路別予防策』が挙げられる。呼吸器感染症対策には、空気・飛沫感染する病原体への予防策が重要となる。結核等の呼吸器感染症を疑う患者をトリアージし、否定されるまでの間は空気・飛沫予防策を実施する。医療機関ですぐに対応できる方法としては、呼吸器感染症患者との曝露の機会や人数を減らすための迅速な対応を図ることが有用である。初期対応がすぐにとれるようなフローチャートを作成し、すぐに閲覧することで対応が確実になる。筆者の施設では職員が携帯しているポケット版医療安全マニュアルに病院感染対策マニュアルの「結核発生時のフローチャート」を掲載し、誰もがいつでも閲覧し確認できるようにしている。

　N95レスピレータは空気感染源からの呼吸器感染のリスク軽減を目的としている。米国労働安全衛生研究所（National Institute of Occupational Safety and Health：NIOSH）が制定した呼吸器防護具の規格基準であり、5μm 以下の飛沫核に付着した病原体を捕集でき、着用者の肺への病原体の進入を防ぐことができる^2）。Nは“not resistant to oil”（耐油性なし）を表し、95は塩化ナトリウム（空力学的質量径0.3μm）の捕集効率試験で95％以上捕集することを意味している。また、N95レスピレータはカップ型、折り畳み型、くちばし型などさまざまな形状がある。N95レスピレータを選ぶ際にはN95規格をクリアしているかを確認し、使用するN95レスピレータが顔面にフィットするか否か、定期的なフィットテストを行い、自分の顔にフィットしたN95マスクを選択する8）。呼吸器感染症、特に結核患者に接する場合、あるいは疑い患者のエリアや病室に入室する際にはN95レスピレータを着用する。疑い患者が発生した際には、病院内のどの部門にN95レスピレータが置いてあるのかなどについても明確にしておく。N95レスピレータ装着前のユーザーシールチェックは、個人の感覚によるため、正しく着用できているか信頼性に欠けるとされる9〜11）。フィットテストとはN95レスピレータが着用者にフィットし、接顔部の漏れが最小であるかどうかを調べるために実施されるテストであり、定性と定量テストがある(図１、２) 。定性あるいは定量フィットテストにより、N95微粒子マスク正しく装着できているかの定期的な確認が必要である。フィットテストを実施する際の注意点として、定性的フィットテストではサッカリンやBitrex®といった甘味料や苦み成分の製品を使用するため、演習1時間前より飲食禁止、飴やガム等も禁止する。また、顔が映せるくらいの大きさの鏡を準備しておくと着脱時の様子やN95レスピレータのフィットしやすい位置を着用者自身が確認できる。女性で髪がショートカットの場合はN95レスピレータのゴムがすべるので、保持が困難な場合は、ピン止めでN95レスピレータのゴムを止めるか、不織布性のキャップを準備しておく。筆者の施設では新採用職員や感染病棟職員を対象として、定量フィットテストを実施している。自分の顔のどの位置にN95微粒子マスクを装着すれば漏れ率が少ないのかなどが数値で確認できるため、適切なN95微粒子マスクの装着や顔面にフィットしたN95微粒子マスクの選定に有用である。

　呼吸器感染症患者と判明してから慌てて対応するのではなく、疑い患者をトリアージし予防策を実践すること、曝露事象が発生しやすい場面を把握し、適切な対策が確実に実施できるようなマニュアルやフローを作成し活用することが望ましい。職員が日頃から体調管理にも気遣い、体調不良時にはすみやかに受診を行う、健康診断をきちんと受けることをプロモーションし、職員間で感染を予防するなどの組織的な対応も重要である。


引用・参考文献
１） 和田耕治、吉川　徹編著，感染対策としての呼吸用防護具　フィットテストインストラクター養成講座テキスト，フィットテスト研究会，2014，3-8．
２） 満田年宏訳・著，隔離予防策のためのCDCガイドライン，ヴァンメディカル，2007.
３） 公益財団法人結核予防会結核研究所疫学情報センター:平成24年結核登録者情報調査年報のポイント，2013． http://www.jata.or.jp/rit/ekigaku/toukei/nenpou/
４） 黒須一見，結核医療の問題点②医療従事者の結核曝露問題と予防策，感染対策ICTジャーナル，2015，9(3)， 247-250
５） 日本結核病学会予防委員会・治療委員会，潜在性結核感染症治療指針，結核，2013，88（5）， 497-512．
６） 黒須一見，特集２結核感染の予防と発生時対応，インフェクションコントロール，2014，23（3）， 29-37．
７） 福田英樹，特集変貌する肺結核，THE LUNG perspectives，7(4)，372-376.
８） CDC， Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings 2005
９） S.C. Lam et al: Sensitivity and specificity of the user-seal-check in determining the fit of N95 respirators Journal of Hospital Infection，2011，（77）252-256.
10）黒須 一見, 吉川　徹，小林 寬伊, 大久保 憲．空気感染予防のための呼吸器感染防護具の漏れ率に関する基礎的研究，医療関連感染，2008，（1）49-52.
11) 黒須 一見, 小林 寬伊, 大久保 憲．各種N95微粒子用マスクの漏れ率に関する基礎的研究, 環境感染誌， 2011，（26）345-349.
12) 職業感染制御研究会，個人用防護具の手引きとカタログ集　職業感染防止のための安全製品カタログ集第４版，25， 2011. http://www.ppeenq.jrgoicp.org/個人防護具の手引きとカタログ集_201102.pdf